Achoimre ar an Tuarascáil Imscrúdaithe

Foilsithe Aibreán 2010

Achoimre Gearán ón Uasal B i gcoinneOspidéal Ginearálta Mhaigh Eo, Feidhmeannacht na Seirbhíse Sláinte

Rinne fear céile le bean a fuair bás agus í 53 bliana d’aois tráth a raibh fiosrú á dhéanamh ar mheath a sláinte gearán le m’Oifig maidir le FSS. D’fhreastail a bhean chéile ar a Dochtúir Ginearálta (DG) de dheasca easpa análaithe agus cailliúint meáchain. Chuir an DG chuig Ospidéal Ginearálta Mhaigh Eo í, a chuir chuig Ospidéal Pháirc Merlin, an Ghaillimh, í le haghaidh tuilleadh tástálacha. Rinneadh tástáil agus cuireadh torthaí na tástála, a bhí ar fáil ar an bpointe agus a léirigh éalang shuntasach, ar ais chuig Ospidéal Ginearálta Mhaigh Eo tríd an ngnáthphost. Níor insíodh don bhean a suntasaí is a bhí na torthaí agus cuireadh abhaile í. Ceithre lá ina dhiaidh sin, d’éirigh sí breoite sa bhaile agus fuair sí bás ar an mbealach chuig an ospidéal san otharcharr. Deich lá i ndiaidh a báis tragóidí, chuir an DG glao ar an gComhairleach Ospidéil chun ceist a chur air maidir leis na torthaí. D’aimsigh rúnaí an Chomhairligh na torthaí agus iad fós gan a bheith léite i sliotán poist an Chomhairligh.

Chuaigh an teaghlach i dteagmháil leis an gComhairleach agus d’iarr siad air míniú a thabhairt dóibh maidir leis an méid a tharla don bhean a bhí idir bhean chéile agus mháthair dóibh. Ceithre mhí ina dhiaidh sin, i ndiaidh roinnt mhaith glaonna gutháin, ach gan aon mhíniú a bheith faighte ón gComhairleach, rinne an teaghlach gearán le lucht bainistíochta an Ospidéil. I rith na ceithre mhí thosaigh sin, d’ainneoin gur chuir an Comhairleach ina luí ar an teaghlach go raibh sé ag fiosrú an méid a tharla, d’eisigh a chlinic coinne don bhean mharbh chun dul le haghaidh tástála eile. Roinnt míonna ina dhiaidh sin, rinne an teaghlach gearán le m’Oifig cion is nach raibh míniú sásúil ar bith faighte acu ó lucht bainistíochta an Ospidéil ach an oiread. Dhá mhí dhéag i ndiaidh bhás na mná, thug an tOspidéal míniú de shaghas éigin don teaghlach maidir leis an méid a tharla do thorthaí na tástála agus gabhadh leithscéal dóibh. Díreach sula bhfuair an teaghlach freagairt an Ospidéil agus i ndiaidh domsa tús a chur le m’iniúchadh ar an gcás, cuireadh foirm iarratais le haghaidh athnuachan ar chárta leighis chuig an mbean mharbh.

Rinne m’Oifig imscrúdú ar an gcás agus cuireadh agallaimh ar aon duine dhéag idir an lucht míochaine agus riaracháin. Lorg mé cóipeanna de thaifid míochaine agus d’iarr mé ar FSS roinnt tuairiscí a sholáthar.

I ndeireadh na dála fuarthas amach trí m’imscrúdú go raibh easnamh tromchúiseach ann maidir leis na caighdeáin agus na nósanna imeachta riaracháin chun post isteach a athbhreithniú in Ospidéal Ginearálta Mhaigh Eo, agus gurb é sin an chúis gur fágadh torthaí, lenar bhain éalang shuntasach, gan freastal ar feadh coicíse (agus b’fhéidir ar feadh tréimhse níos faide murach idirghabháil an DG).  Fuarthas amach fosta mar chuid de m’imscrúdú gur theip ar FSS, ar roinnt leibhéal, freagairt go héifeachtach don ghearán.

I gcaitheamh m’imscrúdú, b’ábhar imní nach beag dom an choinbhleacht fianaise a tháinig chun solais idir lucht bainistíochta an Ospidéil agus an fhoireann riaracháin, agus an Comhairleach a bhí freagrach as cúram na mná a fuair bás agus a rúnaí pearsanta (fostaí neamh-FSS). D’inis foireann agus lucht bainistíochta an Ospidéil dom gur cuireadh post an Chomhairligh, ach amháin post a cuireadh ar leataobh dá oifig phríobháideach, chuig an “Linn Chlóscríbhneoireachta”, áit ar cuireadh i sliotán poist é lena léamh. D’inis foireann an ospidéil dom gur minic a tharla sé go mbíodh riaráiste ar an bpost agus go mbeadh orthu glao gutháin a chur ar an gComhairleach le meabhrú dó teacht agus freastal ar a chuid poist. Cuir i gcomparáid an méid a d’inis an Comhairleach dom, .i. go raibh córas i bhfeidhm aige inar cuireadh an post ar fad a raibh a ainm marcáilte air chuig a rúnaí pearsanta a dhéanfadh é a oscailt go laethúil agus áirithiú a dhéanamh gur cuireadh faisnéis thábhachtach ar bith faoina bhráid. (B’ábhar conspóide dom go raibh faisnéis othair phoiblí á láimhseáil ag duine nach fostaí de chuid FSS í agus d’iarr mé ar FSS dul i ngleic leis an ábhar seo). Nuair a tháinig an choinbhleacht fianaise sin chun solais maidir le nósanna imeachta bunúsacha atá ríthábhachtach fós féin (láimhseáil faisnéise a bhaineann le hothar a d’fhéadfadh a bheith i riocht géarchéimneach), chuaigh mé i dteagmháil in athuair le lucht bainistíochta an Ospidéil agus lorg mé soiléiriú maidir leis na nósanna imeachta atá i bhfeidhm. Dúradh liom gur bhain na próisis agus na nósanna imeachta a rinne siad cur síos orthu roimhe sin leis an tréimhse ama sin amháin. Cé nach raibh mé in ann an choinbhleacht fianaise a bhí ann a réiteach, sa chás sin, ní ábhar díospóide é go bhfuarthas torthaí tástála na mná a fuair bás i sliotán poist na linne clóscríbhneoireachta, deich lá i ndiaidh di bás a fháil, agus é sin déanta mar gheall ar fhiosrúchán a DG seachas aon chúis eile.

Tháinig ábhar imní eile chun solais maidir le cumarsáid i dtaobh torthaí tástála mar gheall ar m’imscrúdú. Nuair a críochnaíodh an tástáil saotharlainne i dtús báire, chuir an Teicneoir Saotharlainne, a thug éalang a bhí ina ábhar imní di faoi deara, na torthaí faoi bhráid Sainchláraitheora. Scríobh an Sainchláraitheoir nóta míniúcháin ar leathanach na dtorthaí agus cuireadh an leathanach sin ar ais tríd an bpost chuig Comhairleach na mná. Nuair a d’iarr an DG ar rúnaí an Chomhairligh cóip de na torthaí tástála a chur chuige, níor cuireadh an nóta míniúcháin seo san áireamh ar an bhfacs a fuair sé. Fuarthas amach ar ball mar chuid de m’imscrúdú gur iarr an Comhairleach ar a rúnaí gan an chuid seo den leathanach faisnéise a chur chuig an DG. Níor thug an Comhairleach aon mhíniú nuair a cuireadh faoi agallamh é cén fáth nár roinn sé an chuid thábhachtach seo de na torthaí tástála leis an DG.

Tá sé tábhachtach a thabhairt faoi deara nach bhfuil fianaise ar bith ann go mbeadh bás na mná seo inseachanta dá mba rud é gur tugadh cúram di de réir na dtorthaí go pras. Mar Ombudsman, níl sé d’údarás agamsa iniúchadh a dhéanamh ar chinntí cliniciúla maidir le diagnóisiú breoiteachta nó cúram agus cóireáil do dhuine, ach is féidir liom iniúchadh a dhéanamh, agus déanaim, ar ghníomhartha riaracháin cliniceoirí, áfach. Ar an ábhar seo, lorg mé comhairle chliniciúil shaineolach agus neamhspleách chun leibhéal na héifeachta díobhálaí de dheasca an mhíriaracháin a shainaithint.  Dar leis an gcomhairle a tugadh dom ní bheadh aon ionchas ann go bhfaigheadh an bhean bás go tobann. Bheadh tuilleadh tástálacha a dtarlódh i ndiaidh do na torthaí saotharlainne a bheith faighte, sceidealaithe le haghaidh dáta tar éis an dáta ar a fuair an bhean bás go tobann. Ach ní aon ionadh é gur chuir an t-eolas nár breithníodh torthaí éalainge ná nár glacadh gníomh dá réir angar nach beag ar fhear céile agus ar leanaí na mná. Níor cuireadh an chomhairle shaineolach agus neamhspleách sin ar fáil ach amháin mar gheall ar m’imscrúdú. Fágadh an teaghlach ar feadh tréimhse fada ag meabhrú cé acu a raibh nó nach raibh sé indéanta saol na mná seo a thabhairt slán trí idirghabháil thráthúil.

Bhí an méid seo a leanas san áireamh le moltaí m’imscrúdú:-

Go ndéanfaidh Ospidéal Ginearálta Mhaigh Eo agus an tSaotharlann um Fheidhmiú Riospráide in Ospidéal Pháirc Merlin, an Ghaillimh, athbhreithniú cuimsitheach ar an gcóras maidir le tástálacha riospráide uile a iarraidh agus a thuairisciú (Tástálacha um Fheidhmiú Scamhóga san áireamh). Ba chóir measúnú riosca ar na nósanna imeachta reatha a bheith corpraithe leis seo chun áirithiú a dhéanamh go ndéanfar

  • tástálacha a iarraidh sa mhodh is éifeachtaí agus is féidir,
  • go ndéanfar torthaí a thuairisciú ar bhonn chomh héifeachtach agus is féidir,
  • go gcuirfidh an Comhairleach, nó an fhoireann míochaine, in iúl go bhfuair siad na torthaí agus gur ghlac siad gníomh dá réir, mar is cuí,
  • go gcuirfear torthaí tástálacha a iarrtar agus / nó atá ábhartha do DG ar fáil ina n-iomláine don DG in am tráthúil,
  • go ndéanfar fiosrú maidir leis an bhféidearthacht de theicneolaíocht faisnéise a úsáid chun an méid thuas a bhaint amach agus
  • go ndéanfar iniúchadh ar an gcóras ar bhonn rialta maidir le torthaí tástála a iarraidh agus a thuairisciú.
  • Go ndéanfaidh Ospidéal Ginearálta Mhaigh Eo measúnú cuimsitheach agus athbhreithniú ar shocruithe na bhfoirne cliniciúla ar fad maidir leis an gcaoi a ndéantar post, lena n-áirítear faisnéis a bhaineann le hothar, a bhainistiú.
  • Go ndéanfaidh Ospidéal Ginearálta Mhaigh Eo athbhreithniú ar cé acu a bhfuil nó nach bhfuil faisnéis othair phoiblí á láimhseáil ag fostaithe neamh-FSS.
  • Go ndéanfaidh Ospidéal Ginearálta Mhaigh Eo athbhreithniú ar a theicnící agus ar a nósanna imeachta maidir le gabháil sonraí chun áirithiú a dhéanamh go gcláraítear bás othar ar Chóras Faisnéise an Ospidéil ionas nach ndéanfar cártaí coinne a eisiúint maidir le hothair atá marbh.       
  • go ndéanfaidh FSS athbhreithniú ar nósanna imeachta maidir le láimhseáil gearán in Ospidéal Ginearálta Mhaigh Eo d’fhonn comhlíonadh Rialachán 2006 an Achta Sláinte 2004 (Gearáin) a chinntiú                                                            
  • go gcuirfidh FSS an tuarascáil seo ar fáil don fhoireann ar fad atá bainteach le cúram na marbh agus do Stiúrthóir Náisiúnta FSS atá freagrach as Cúram agus as Cáilíocht.
  • go ndéanfaidh an FSS íocaíocht ex-gratia “Am agus Trioblóide”, gan chlaonadh, dar luach €5,000 do theaghlach an othair mar aitheantas ar an iarracht a bhí orthu a dhéanamh chun a ngearán a chur chun cinn agus ar an moill do-ghlactha a bhí i gceist lena ngearán a iniúchadh.

 

Eisíodh Tuarascáil an Imscrúdaithe chuig POF FSS i mí na Nollag 2009. Tá áthas ar an Ombudsman go bhfuil a moltaí ar fad glactha faoin am seo.

Emily O Reilly
An tOmbudsman
6ú Aibreán, 2010

 

 

Íoslódáil (pdf)